⚓ Think Twice. Press Once!

DP Operasyonlarında “Bir Tuşa Basmanın” Büyük Sonuçları

IMCA’nın “Think twice. Press once!” başlıklı DP incident paylaşımı, çok basit görünen bir hatanın DP equipment class 2 bir gemide nasıl ciddi bir pozisyon kaybına ve ekipman hasarına yol açabileceğini gösteren önemli bir ders niteliğindedir. Olay, geotechnical drilling activities sırasında görev yapan bir DP equipment class 2 supply vessel üzerinde yaşanmıştır. Gemi open bus configuration ile çalışmakta, iki generators ve dört thrusters online durumdaydı; ayrıca DP sistemi için iki DGNSS, bir taut wire ve bir HPR kullanılıyordu.  

⸻

🧭 Olayın Arka Planı

Gemi yaklaşık altı saattir lokasyonda on DP olarak çalışıyordu. Hava şartları iyiydi, DP current yaklaşık 2 knots olarak kayıtlıydı, DP system tamamen operasyoneldi ve Bridge & DP station gerekliliklere uygun şekilde personel ile donatılmıştı. Yani dışarıdan bakıldığında operasyon kontrollü ve güvenli görünüyordu.  

Ancak DP operasyonlarında asıl risk bazen kötü hava, güçlü current veya ekipman arızası değil; yanlış anlaşılmış bir control, yetkisiz müdahale veya bilinçsizce basılan bir button olabilir.

⸻

⚠️ Ne Oldu?

Operasyon devam ederken SDPO, Doghouse tarafına water current artışı hakkında bilgi verdi. Bu sırada DP control system üzerinde aktif alarm yoktu ve vessel footprint iyiydi. Fakat SDPO, DP desk’i izlerken Mode Selection alanının griye döndüğünü ve tüm thruster selection tick boxes işaretlerinin kaybolduğunu fark etti. Hemen ardından DP alarm aktive oldu.  

En kritik nokta şuydu:

🚨 All thrusters simultaneously dropped out of DP

Bütün thrusters aynı anda DP’den çıktı ve gemi hızla pozisyon kaybetmeye başladı.  

Master, SDPO’ya Amber DP Alert ışığını aktive etmesini söyledi; durum daha sonra Red DP Alert seviyesine yükseltildi.  

⸻

🔍 Kök Sebep: Yanlış Button, Büyük Sonuç

Investigation sırasında, Bridge Team içerisinden bir personelin BNWAS – Bridge Navigation Watchkeeping Alarm System üzerinde planned maintenance yaptığı belirlendi. Bu task kapsamında alarm reset buttons test ediliyordu. Ancak iki reset button, Bridge Wings üzerindeki panellerde bulunuyordu.  

Port Bridge Wing tarafında personel yanlışlıkla Bridge Watch alarm reset button yerine Mode Selector “Em Manual” button’a bastı.  

Bu button’ın etkisi çok kritikti:

🟥 “Em Manual” button, tüm thrusters’ı DP’den Manual Mode’a geçirir.

Yani gemi, tek bir yanlış button nedeniyle auto DP control kabiliyetini kaybetti.  

⸻

🧑‍✈️ Bridge Team’in Müdahalesi

Master, SDPO’dan command aldı ve DP control’ü yeniden kurmaya çalıştı. Investigation sonucunda thrusters’ın çalışır durumda olduğu ve manual controls üzerinden kontrol edilebildiği anlaşıldı. Master, manual controls kullanarak geminin drift hızını azalttı.  

Bu sırada SDPO, Red DP Alert bilgisini ECR ve ETO ile paylaştı. Maintenance yapan crew member, SDPO’ya hangi button’a bastığını söyledi. SDPO da emergency system’in aktive olduğunu doğruladı ve button’ı resetledi.  

Sonunda DP control tekrar kuruldu; fakat gemi DP setpoint’ten 94.5 metre drift etmişti ve bunun sonucunda equipment damage meydana geldi.  

⸻

🎯 Ana Ders: Operational Knowledge Hayat Kurtarır

IMCA’nın conclusion bölümünde olayın temel sebebi açıkça belirtilmiştir: lack of operational knowledge. Yani problem sadece yanlış button’a basılması değil; o button’ın ne işe yaradığının, hangi sistemleri etkilediğinin ve DP operasyonuna nasıl sonuçlar doğuracağının yeterince bilinmemesidir.  

DP operasyonlarında her button, switch veya setting sıradan bir kontrol elemanı değildir. Özellikle Mode Selector, Emergency Manual, Thruster Mode, Power Management, PRS selection, DP Alert system ve control transfer gibi alanlarda yapılan yanlış bir işlem, saniyeler içinde vessel position kaybına sebep olabilir.

⸻

🧠 “Think Twice. Press Once!” Ne Anlama Geliyor?

Bu ifade basit ama çok güçlü bir safety culture mesajıdır:

Düşünmeden basma.

Anlamadan değiştirme.

Yetkin değilsen müdahale etme.

Bir button’a basmadan önce şu üç soru mutlaka sorulmalıdır:

1️⃣ Am I qualified and authorised to do so?

Bu işlem için yeterli training, competence ve authorisation var mı?

2️⃣ Do I understand the exact function?

Bu button, switch veya setting tam olarak ne yapıyor?

3️⃣ Do I know the potential impact on the DP system or vessel?

Bu işlem DP system, thrusters, power plant, vessel position veya ongoing operation üzerinde ne tür etkiler oluşturabilir?  

⸻

🛡️ Alınan Önlemler

Olay sonrası gemide iki önemli mitigation uygulanmıştır:

Birincisi, tüm Bridge Team members için BNWAS system hakkında ek training verilmiştir. Ayrıca tüm vessel members’a, herhangi bir control’e basmadan, switch çevirmeden veya setting değiştirmeden önce o fonksiyonun tam olarak anlaşılması gerektiği anlatılmıştır.  

İkincisi, mode selector panel üzerine yanlışlıkla aktivasyonu önlemek için perspex cover takılmış ve ek warning labelling yerleştirilmiştir.  

Bu çok önemli bir engineering control örneğidir. Çünkü sadece “dikkatli olun” demek yeterli değildir. Kritik kontroller fiziksel olarak korunmalı, etiketlenmeli ve yanlışlıkla kullanılmaları zorlaştırılmalıdır.

⸻

🌊 DP Operasyonları İçin Öğretici Değerlendirme

Bu incident bize şunu gösteriyor: DP sistemi tamamen sağlıklı olabilir, weather conditions iyi olabilir, PRS’ler düzgün çalışabilir, thrusters online olabilir; fakat yanlış bir insan müdahalesi tüm kontrol zincirini bozabilir.

⚙️ DP’de Risk Sadece Teknik Değildir

DP operasyonlarında riskler genellikle şu başlıklarda düşünülür:

Thruster failure, generator failure, blackout, position reference failure, network issue, UPS failure, environmental force, current, wind, wave.

Ancak bu olayda asıl risk:

Human-machine interface + lack of operational knowledge

Yani insan ile sistem arasındaki etkileşimdeki bilgi eksikliği, doğrudan operational incident’a dönüşmüştür.

⸻

📌 DPO ve Bridge Team İçin Kritik Dersler

🟦 1. Critical controls herkes tarafından bilinmelidir

Bridge üzerinde bulunan her control aynı önemde değildir. Bazı button’lar yalnızca alarm reset ederken, bazıları geminin DP mode’unu tamamen değiştirebilir. Özellikle Mode Selector, Em Manual, DP/Manual transfer, thruster enable/disable ve emergency stop gibi kontroller yüksek riskli kabul edilmelidir.

🟧 2. Planned maintenance sırasında DP operasyon etkisi değerlendirilmelidir

BNWAS maintenance masum bir işlem gibi görünebilir. Ancak bridge üzerinde yapılan her maintenance task, devam eden DP operation ile birlikte risk değerlendirmesine alınmalıdır.

🟥 3. Yetkisiz personel critical panel üzerinde işlem yapmamalıdır

IMCA’nın mesajı nettir: yalnızca qualified ve authorised personnel system controls üzerinde operation veya modification yapmalıdır.  

🟩 4. Physical barrier ve warning label kullanılmalıdır

Perspex cover gibi basit bir fiziksel önlem, accidental activation riskini ciddi şekilde azaltabilir. Bu, sadece procedural control değil, aynı zamanda practical engineering solution’dır.

🟪 5. Communication hızlı ve net olmalıdır

SDPO’nun Red DP Alert’i ECR ve ETO’ya iletmesi, crew member’ın hangi button’a bastığını açıklaması ve SDPO’nun emergency system’i resetlemesi, incident response açısından doğru iletişimin önemini gösterir.

⸻

✅ Sahada Kullanılabilecek Mini Checklist

Herhangi bir button, switch veya setting değiştirilmeden önce:

✅ Bu control hangi sisteme bağlı?

✅ DP system üzerinde etkisi var mı?

✅ Thrusters, power plant veya PRS seçimini etkiler mi?

✅ İşlem için authorised miyim?

✅ Bridge Team ve DPO bu işlemden haberdar mı?

✅ Ongoing DP operation sırasında bu işlem güvenli mi?

✅ Yanlışlıkla activation riski var mı?

✅ Panel üzerinde warning label veya cover gerekli mi?

⸻

🧩 Sonuç

Bu incident, DP operasyonlarında küçük bir hatanın büyük sonuçlar doğurabileceğini çok net gösteriyor. Bir personelin yanlışlıkla Em Manual button’a basması, tüm thrusters’ın DP’den çıkmasına, geminin hızla drift etmesine, 94.5 m pozisyon kaybına ve equipment damage oluşmasına neden olmuştur.  

⚓ Final Safety Message

Think twice. Press once.

DP operasyonlarında her button bir sonuç doğurur.

Her switch bir sistemi etkileyebilir.

Her setting bir operasyonun güvenliğini değiştirebilir.

Bu yüzden:

🚫 Bilmediğin button’a basma.

🚫 Yetkili değilsen müdahale etme.

🚫 Etkisini anlamadan setting değiştirme.

✅ Önce düşün, sonra uygula.

(6)